REFORME DE L'ASSURANCE MALADIE ET CONTRATS RESPONSABLES. INTERVIEW DE RICHARD GUEDON, RESPONSABLE MEDICAL GROUPAMA
Paris, le 24 mars 2006
Groupama, qui a suivi de près la réforme de l’assurance maladie et a été impliqué dans sa préparation, met maintenant en place les « contrats responsables », nouveau type de contrats complémentaires santé instituée par cette réforme. Depuis le 1er janvier 2006 en effet, une étape importante a été franchie puisque les contrats responsables pour les particuliers ont été mis en place. Les sociétés d’assurances ont obtenu de pouvoir basculer automatiquement leurs contrats vers cette nouvelle formule, avec une simple information de leurs assurés. Au 1er juillet, les contrats collectifs suivront le mouvement.
Les principaux éléments du contrat responsable
Le contrat responsable garantit un bon remboursement aux patients de plus de 16 ans qui respectent le parcours de soin, notamment les actes et prescriptions du médecin traitant. Quelques exceptions au parcours : la gynécologie, l’ophtalmologie, la psychiatrie dans certains cas, la neurologie et, bien sûr, la chirurgie dentaire. Le contrat responsable rembourse totalement ou en partie au moins deux actes de prévention dont la liste n’a pas encore été arrêtée. Il ne prend pas en charge, même en partie, la participation forfaitaire de un euro. En cas de non respect du parcours de soin, le contrat responsable ne rembourse pas la hausse du ticket modérateur et laisse une franchise d’au moins 7 euros à la charge du patient par acte.
Itw : Richard Guedon, responsable médical et des réseaux prestataires à la Direction de la santé individuelle
Richard Guedon fait le point sur les contrats responsables.
- L’ensemble des décrets sur le contrat responsable ont-ils été publiés ? Ecoutez la réponse au format : Windows Média Player - Real Audio
Presque tout a été publié, sauf le point sur les actes de prévention. Le décret de la loi du 13 août 2004 prévoit qu’il y a dans les obligations des contrats responsables, la prise en charge de deux actes de prévention. Tout le reste est publié, et donc on sait très exactement à quoi s’engagent les gens qui ont des contrats responsables.
C’est un contrat complémentaire santé qui répond à un certain nombre de spécifications qui rentrent dans la catégorie dite « responsable » du point de vue de la santé publique et de l’assurance maladie obligatoire. C’est un contrat qui va être configuré de telle façon qu’il entre en résonnance avec les efforts de gestion du risque faits par les régimes obligatoires à l’occasion de la réforme. Par exemple, c’est un contrat qui va promettre de bien rembourser tout ce qui passe par le médecin traitant.
- Groupama va-t-il imposer le basculement sur le contrat responsable ? Ecoutez la réponse : Windows Média Player - Real Audio
Le principe c’est de passer en contrat responsable. C’est tellement vrai qu’on a même demandé une dérogation au gouvernement (j’entends par là tous les assureurs) pour pouvoir basculer tous nos anciens contrats en contrats responsables sans avoir à faire re-souscrire individuellement tous nos assurés.
- Que se passe-t-il si quelqu’un ne respecte pas les conditions du contrat responsable ? Ecoutez la réponse : Windows Média Player - Real Audio
Si vous êtes en contrat « non responsable », vous pouvez avoir tous les remboursements que vous voulez, y compris si vous ne passez pas par le médecin traitant ; vous êtes remboursé correctement, mais vous allez payer une taxe de 7%, et dans notre métier c’est beaucoup ! Cela fait 7 euros pour 100 euros de prime.
Richard Guedon fait le point sur les contrats responsables. 
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